Previous Entry Share Next Entry
Размышления об устройстве медицины и социальной справедливости
traveller2
Я не предполагал, что мое скромное замечание об ухудшении медицинского страхования (в моем конкретном случае) в результате реформы Обамы вызовет столько откликов.
http://traveller2.livejournal.com/351232.html
http://traveller2.livejournal.com/351669.html

К сожалению, ответить индивидуально на полторы сотни коментов я не в состоянии, поэтому рискну написать еще раз о том, что мне пришло в голову вчера вечером про медицину и общество. Кое-какие (наверное, наивные) соображения плюс вопросы, которые я буду задавать скорее сам себе… Заранее скажу, что мое мнение - это лишь мнение "неспециалиста со стороны", и если будут какие-нибудь поправки от специалистов, я буду только рад.

§ 1. Преамбула

i. Нет ничего идеального;
ii. Жизнь не может быть абсолютно справедливой: слепой случай играет слишком большую роль;
iii. Люди эгоистичны, и интересы у всех разные;
iv. За последние полвека человечество (по крайней мере цивилизованная его часть) стала гораздо гуманнее, чем в античной Спарте, Германии времен нацизма или сталинского СССР.

CrashFin

§ 2. Почему медицина в Америке такая дорогая

В России и полусоциалистических странах Европы за обучение будущих врачей платит все общество в целом, через прямые налоги (зап. Европа) или скрытое распределение богатств по разумению двух-трех лидеров (Россия). Студенты-медики либо не платят за обучение ничего, либо плата небольшая. На первый взгляд такая модель абсолютна справедлива. На самом деле давайте взглянем повнимательнее.

doctor_cartoon-13174

Деньги из воздуха не возникают. Платит все общество в целом, но на медицинские факультеты попадают в основном молодые люди из образованных семей, проживающих в больших городах, скажем, 5% семей. После получения медицинского диплома они оседают в тех же городах, да и там неравномерно, а как правило в лучших клиниках, куда на бесплатное лечение попадают немногие. Итак, 70-80% граждан, внесших свой вклад в оплату медицинского образования не получают качественного медицинского обслуживания столичных жителей, а вынуждены иметь дело в общем-то с второсортными клиниками, в которых значительная часть врачей - бывшие троечники, да и тех не всегда хватает.

В Америке высшее образование - частное дело каждой семьи. Самые лучшие школьники могут получить стипендии (fellowships) на высшее образование от университетов или из частных фондов. Скажем, моя младшая дочь получала такую стипендию в течении, кажется, шести лет. Дети из малообеспеченных семей (и в частности, из афроамериканских семей) могут рассчитывать на государственную стипендию. Молодым людям, даже способным, но не из числа первых, приходится расчитывать только на себя.

В Америке на медицинских факультетах учатся бесконенечно долго, и стоит это дорого. У меня есть близкие друзья, Алик из Тбилиси и Аля из Москвы. Их дочь только что поступила как раз на такой факультет. Взяла ссуду в банке; возвращать ее надо после окончания. Из медицинской школы она выйдет с 300-тысячным долгом. Если бы ее будущая зарплата была бы такой, как у врача, скажем, во Франции, этот долг она не смогла бы вернуть никогда.

funny-doctor-cartoons-03-ss

Поэтому зарабатывать американские врачи по необходимости должны много; насколько я знаю, даже простой семейный доктор на уровне 150 тыс. долларов в год, а хирург-специалист может и в 2-3 раза больше. Даже простая медсестра в районе 50-60 тыс. долларов в год. Разумеется, эти суммы так или иначе приходят от пациентов, либо напрямую, либо через страховые компании.

Дальше. По моей оценке более 3/4 медицинских инноваций в мире приходят из США - от новых диагностических приборов, до препаратов, методов лечения и т.д. Стадия исследований и конструирования, включая испытания, которые жестко регулируются, весьма дорогая. Я могу привести пример из области, которая мне хорошо знакома. При раковых заболеваниях часто применяется лучевая терапия. Опухоли облучают жестким рентгеном. У этого способа есть один недостаток, рентгеновский пучок плохо поддается фокусировке. Поэтому опухоли, расположенные в чувствительных местах, например в мозгу или рядом с прямой кишкой (которая совершенно не переносит облучения) так облучать нельзя.

Этого недостатка лишены протонные пучки, которые можно сфокусировать как в продольном, так и поперечном направлениях с высокой точностью. Такие пучки получаются на небольших протонных ускорителях, каждый из которых стоит порядка 10 миллионов долларов, плюс весьма недешевая эксплуатация. Несколько крупных госпиталей в Америке имеет такие ускорители. Ясно, что процедура облучения протонным пучком стоит очень дорого. Я не знаю в какой степени ее покрывают даже самые лучшие страховки. Сейчас она продлевает жизнь может быть нескольким тысячам раковых больных в год.

Так что делать? Поскольку не всем доступно, закрыть эти ускорители к чертовой матери? Если не все, то никто!

А если через 10-15 лет эксплуатации установки будут усовершенствованы, и их цена упадет в 10-20 раз, как это часто бывает в таких случаях? И тогда они появятся в каждом крупном госпитале… А если закрыть сейчас во имя социальной справедливости, они не появятся никогда… Кто должен сделать выбор: дядя в правительстве или все-таки как-то по-другому?

Я много лет прожил в США, и много времени провел во Франции, Германии, Швейцарии и Канаде. К сожалению, у меня есть некоторый (пусть и ограниченный) опыт с медицинским обслуживанием и страховками во всех этих странах. Попробую изложить мои сравнительные наблюдения в следующем посте.

  • 1
Американское здравоохранение вполне соответствует духу американского народа. И говорить о рационализации системы здравоохранения в Америке - бесполезно.

Не надо путать медицину и здравоохранение, это совершенно разные вещи.

Советское здравоохранение - не здравоохранение вовсе. Медицинского в ней был только контроль эпидемий. Что по сути ближе к полиции.

Роль врача в СССР была прежде всего контроль рабочей силы и выдача сертификатов на отмену статьи Конституции, обязывающей каждого человека непрерывно трудиться на государство - бюллетеней. Но даже и в этом доверия врачу не было. Сертификат можно было давать только на три дня, независимо от заболевания. После этого вопрос решала комиссия, делая продления на два дня.

Такая ситуация привела к дискредитации врача и снижению его социальной роли. Зарплата врача была на уровне дворника.

Неправда Ваша. 3+3 давал участковый врач. Но общее количество больничных ограничивалось негласными, но строгими квотами. А вот больше недели уже подписывал завотделением.

Ну зачем так по-советски :(

Я ощибся на две единицы. 3+2 давал участковый. А Вы ошибаетесь на единицу. Только и всего. Зачем такое слово "неправда"?

Речь же о том, что при сравнении систем здравоохранения не нужно сравнивать с советской. Там была лишь пропагандистская видимость здравоохранения.

Edited at 2013-11-15 06:03 pm (UTC)

>>второсортными клиниками,
никакими. Времен Булгаковских записок...

Но я тоже изложу про Израиль если интересно)))

лучше я тебе private в е0маийле. потому что если я сделаю это в жж начнется холивар, который слишком сильно отвлечет меня от дел...

Американская модель в ее нынешнем виде это явная аномалия. отношение американцев к этому выглядит как отношение израильтян имеющих служебную машину в Израиле к проблеме грабительских цен на транспорт в их стране. Или то как на проблему завышенных цен на жилье смотрит человек унаследовавший три квартиры. Люди прдстраиваются ко всему, даже в северной Корее есть контрабандисты. Но то не значит, что не нудно стремиться к лучшему.

По пункту два - бывают разные комбинации. Швейцарский вариант, например (на начальной стадии обсуждения обамовская реформа сильно напоминала именно этот случай). Когда у всех обязательные базовые страховки, а дополнительные "рюшечки" за деньги на усмотрение пациента. Обучение медиков практически бесплатное (но с некоторыми ограничениями на входе), а зарплаты у врачей, особенно с собственной практикой, сильно выше средних. Для пациентов получается, что мелкие недомогания вылетают в копеечку (помимо страховки), а вот более-менее серьезные болезни лечатся практически бесплатно и на хорошем уровне.

После получения медицинского диплома они оседают в тех же городах, да и там неравномерно, а как правило в лучших клиниках, куда на бесплатное лечение попадают немногие. Итак, 70-80% граждан, внесших свой вклад в оплату медицинского образования не получают качественного медицинского обслуживания столичных жителей, а вынуждены иметь дело в общем-то с второсортными клиниками, в которых значительная часть врачей - бывшие троечники, да и тех не всегда хватает.
тоже самое имеет место и в штатах, это вообще довольно универсально - толковые ребята в глубинку (типа срединных штатов США, скажем) нигде не поедут. Ко всему прочему в штатах за счет огромной оплаты за обучение неравномерность усиливается - по карману учиться только людям из богатых-средних семей, что касается стипендий то они никогда погоду не делают, ну разве может позволяют процентов 5 студентов привлечь из менее обеспеченных семей

"ребята в глубинку (типа срединных штатов США, скажем) нигде не поедут. "

это какая-то безумная чушь что вы пишете. чисто русская, кстати.

Точно. Я кудеснику в следующем посте специально ответил. Столичный синдром, связанный с имперским синдромом, ярче всего выражен в России и Франции, чуть меньше в Англии. Ни в Германии, ни в Америке его нет, абсолютно.

Вам виднее про европы, Миша. но тут факт - только очень неумные или близорукие люди страдают столичным синдромом...

Молли, во Франции и России это сложилось исторически. Там были очень сильные централизованные империи на протяжении многих веков. Вся интеллектуальная и культурная элита крутилась в столице. Вся высокомерная знать - там же. Так создалась традиция. В России эта традиция только усилилась при большевиках. Все ь буквально все решения - принимались в Москве. Там же было самое лучшее снабжение, большинство исследовательских лабораторий, лучшие вузы.

В большинстве стран такой безумной концентрации в столице не было. Соответственно, не было ни традиции, ни столичного снобизма.

настолько безумная и русская, что даже не получается возразить фактами?
Да, известно, что в США нет ярко выраженной столицы - есть с десяток метрополий с сопоставимой притягательностью. Тем не менее, как следует из разговоров с американцами с восточного и западного побережий понятие "глубинка", "дыра" в США безусловно есть - обобщенно это срединные и южные штаты типа оклахомы или миссиссипи. Автор живет в городе где есть супер-известная мед.клиника - в такое место естественно поедет любой толковый свежий выпускник-врач, но поедет ли он в другие сопоставимые, скажем по численности, города в которых просто обычные мед.клиники?

а почему вы думаете

что если я "возражу фактами" то они до вас дойдут?

не дойдут. тут надо быть в теме или молчать в тряпочку.

но если вы согласитесь слушать человека в теем - да дада и да,
поедут в провинции очень качественные врачи-выпускники славных знаменитых мест.
которые кстати сами места в и в провинциях!

фиксирование на нуйорках и бостонах - близорукость или скорее идиотизм новых американцев, которые кстати себе самим отрезают возможности таким образом.

а Миша живет и учит вполне в провинции. в одной из милых мне. но не надо про 'супер-известную' - он не в Рочерстер живет. и вообще. Мишеньа милый я Вам под замком напишу про супер-известную, это же моя альма.

а вы кудесник - неумно выступили. ну уж простите.




Re: а почему вы думаете

(Anonymous)
Я привел свою точку зрения, основанную на разговорах с десятком-другим американцев и с моими знакомыми живущими в штатах 2-8 лет ориентировочно. Они преимущественно с западного и восточного побережья. Также (но на это я и полагаюсь меньше), я был в штатах несколько раз, в трех разных штатах, и у меня сложилось определенное впечатление с позиции туриста-гостя.

ок, я понял что в провинцию качественные врачи с удовольствием поедут, т.к. многие известные клиники как раз и находятся в провинции. Например, вот в эту клинику Майо в Миннесоте (написал что она супер-известная потому что, не будучи врачом, слышал что это очень известная и популярная клиника).

Позвольте мне влезть в ваш дискурс и добавить несколько фактов. В Америке более 100 больших Research University. Каждый из них имеет прекрасную клинику/госпиталь. Более 75% этих университетов расположены в маленьких городах в провинции. Вот, например, университет Мичигана в Анн-Арборе, или унив Калифорнии в Санта Крузе. Уже это дает 80-85 небольших провинциальных городов, куда с удовольствием поедет на работу любой врач. А ведь есть еще и небольшие университеты, в кот. есть мед. факультеты…

Естественно, хорошему врачу нужна "питательная среда". Я просто хотел сказать, что если в России такая среда имеется в Москве/Петербурге и еще, может быть, 5-6 городах, то в США мест с подходящий питательной средой в 20-40 раз больше.

Кстати, есть еще один прекрасный пример могучей страны без столичного синдрома - Германия. Каждый университет имеет первоклассную клинику. Я, например, был в клинике Эрлангена (у окулиста), маленького городка в середине Баварии, и могу лично засвидетельствовать, о там, что там все ОК. У меня есть друзья в академической среде в Эрлангене. Предложите им переехать в Берлин - засмеют.

> Естественно, хорошему врачу нужна "питательная среда".
> Я просто хотел сказать, что если в России такая среда
> имеется в Москве/Петербурге и еще, может быть, 5-6 городах,
> то в США мест с подходящий питательной средой в
> 20-40 раз больше.
Хорошее объяснение, спасибо.

Я, конечно, понимаю, что "Жизнь возникла как привычка раньше куры и яичка", как сказал поэт, но по-моему Вы путаете причину и следствие, когда говорите о высоких зарплатах в американской медицине как о следствии высокой стоимости медицинского образования. Стоимость образования, насколько я вижу по нашему университету, определяется исключительно желанием администрации загрести побольше денег. Образование давно превратилось из процесса обучения студентов в доходный бизнес для администрации.

Ну не совсем загрести побольше денег, но в целом Вы правы - рост цен на образование никак не связан с качеством этого образования и его реальной ценой, а связан с законами рынка - с покупателя берут столько денег, сколько он может и готов заплатить.
Забавно, в колледже, где я работаю, несколько лет назад подняли цену за обучение, и параллельно настолько же подняли financial aid. Потому что опросы абитуриентов показали, что цена колледжа ассоциируется с его престижем, и мы теряли потенциальных студентов в пользу аналогичных, но более дорогих колледжей.

И вновь соглашусь с вами. Я наблюдал этот эффект в нескольких университетах. После повышения, и заметного, платы за обучение, количество желающих поступить увеличивалось! Называется "эффект "Кэтти Сарк". Хренового качества напиток, но по относительно высокой цене. Народ покупает, т.к. ориентируется на цену в определении качества.

Я на другую тему, но похожее, читала о бытовых приборах. По приезде в США меня поразило, какие шумные здесь и бытовые приборы, и машины, работающие в жилых кварталах (типа газонокосилки или раздуватели листьев). Оказывается, народ воспринимает тихий прибор как недостаточно мощный!

... опросы абитуриентов показали, что цена колледжа ассоциируется с его престижем, и мы теряли потенциальных студентов в пользу аналогичных, но более дорогих колледжей.

Это признак того, что высшее образование превратилось в фетиш, что мы, впрочем, и так знаем. Но пузырь когда-нибудь неизбежно лопнет.

Как нам реорганизовать Рабкрин

.
По-моему, есть три причины непомерно высоких цен в американской медицине.

1. Подкупив политиков, врачи образовали мафию и искусственно ограничивают количество её участников. Врачи сами решают, сколько студентов-медиков будет принято в ВУЗы и по каким специальностям, как их там будут учить, и какие экзамены следует сдавать врачам-иммигрантам. Многолетнее тяжелейшее дорогущее учение придумано врачами, чтобы молодые выпускники не сбивали цену "старикам".

2. Пациент платит врачу не непосредственно из кармана, а через всё покрывающую медицинскую "страховку" (кавычки уместны, потому что это не защита от катастрофических расходов, а именно оплата всего), которую, к тому же, покупают не сами, а получают от работодателя. Вследствие этого нет достаточных стимулов к экономии и поиску дешёвых вариантов приемлемого качества.

3. Адвокаты присосались к медицине, наловчившись вчинять иски в случае неудачного лечения, причём размер этих исков, как я понимаю, практически неограничен. В результате врачи вынуждены покупать дорогую страховку, а также выписывают ненужные с их точки зрения лекарства, анализы и процедуры, чтобы их потом не обвинили в халатности.

Если устранить эти три причины, то качественная медицина станет такой же доступной, как автомобиль, компьютер и сотовый телефон.

Edited at 2013-11-15 03:52 pm (UTC)

Re: Как нам реорганизовать Рабкрин

1. хуйня
2. отчасти так
3. отчасти так

Re: Как нам реорганизовать Рабкрин

Я примерно так и думал, как Молли...

Re: Как нам реорганизовать Рабкрин

вообще Миша если бы Вас выбрали в советники президента по этому вопросу - было бы недурно. но не выберут же.

Re: Как нам реорганизовать Рабкрин

Вы правы, Молли, не выберут ☺

Американская медицина безобразно организована. Нет ничего центрального, врачи по пять раз повторяют анализы вместо того, чтобы запросить их у предыдущего врача. Безда времени обученного и прилично оплачиваемого персонала уходит на разборки со страховками и назначение очередей по телефону. У каждого частного врача по пять каких-то секретарш, квалификация их, скажем так, разнообразна. Правила вроде HIPAA окончательно доломали даже тот вялый обмен информацией между врачами, какой был. При этом пациент даже не может заняться этим сам - ему не дают на руки его собственные medical records, их нужно требовать специально и платить за них деньги.
В эту бездну улетает гораздо больше денег, чем на обучение врачей и дорогие технологии. Люди в наше время - самый дорогой ресурс.
Ну и, конечно, никого не волнуют деньги, пока платят страховки, а страховки не волнует реальное здоровье пациентов.

Я уже упоминала Милтона Фридмана, вот ссылка: http://www.hoover.org/publications/hoover-digest/article/7298

Прекрасная ссылка. Но умных людей никогда не слушают. И из всех возможных вариантов бюрократия выбирает наихудший. Законы Паркинсона

Не соглашусь насчет троечников совсем! Дело в том, что требования к знаниям в европейских и американских/канадских университетах к студентам очень и очень отличаются.Нет, не так. Если правильно, то даже сравнивать нельзя категорически. Преподаватели написали свои методички-учебники и требуют чтобы студенты их цитировали.Как Вы понимаете, знаний таким образом особо не получишь,т.к. эти же преподаватели зачастую глупее студентов, а если что-то и понимают, то не стремятся поделиться своими знаниями. И так практически везде. Я имею ввиду как медицину теоретическую, так и практическую.Еще один момент есть. Во всех медицинских университетах Украины сравнительно недавно ввели Болонскую систему обучения. Но у нас мутанты какие-то получились с советской системой образования. Все экзамены принимаются в виде тестовых модулей. Базу тестов дают заранее. То есть студенту нужно всего лишь выучить тесты. Если это лицензионный экзамен - то из базы около 30-40% скорее всего попадется. К тому же знания никому не нужны, в особенности преподавателям. Когда на физиологии преподаватель узнала, что я учу физиологию по учебнику Гайтона Холла, а не по кафедральному Филимонову, мне поставили 2, которую не могу пересдать уже месяц и из-за которой буду не допущена к модулю. И так везде. Гистологию не учит вообще никто, достаточно принести пакет с дорогими конфетами и 5 тебя в кармане. Интернатуру-ординатуру по той же хирургии или кардиологии будет проходить тот, кто заплатил больше. И насчет второсортных периферийных клиник. Купить красный диплом не составляет особых проблем. Так же не составит особых проблем купить себе место в хорошей клинике. Зачастую нормальные толковые врачи прозябают в "сельских" больничках. Конечно, нельзя утверждать что в больших клиниках нет достойных врачей.
Возможно я не права, извините если что не так и исправьте по возможности. Спасибо.

Совсем не за что извиняться. Вот я только не понял, как первая фраза
"Не соглашусь насчет троечников совсем! " связана с остальным содержанием комментария?

Троечник не всегда означает, что он глупее отличника. Зачастую все происходит в точности наоборот. А причины это остальное содержание комментария.

Понял, вы имеете в виду, что отличники покупают себе отметки за деньги… Это запредельное обстоятельство я не учитывал.

И не только это. Очень часто отличники являются "тупыми" зубрилами, которые не умеют мыслить. Они зубрят навязанный преподавателем учебник и получают свою 5. Сдали и забыли. Из 17 человек моей группы - 12 зубрил, 2 двоечника и 3 троечника, которых не любят преподаватели.

Спасибо, понял.

сочтемся славою... Я точно помню, что наш участковый давал 3+3, но это не суть важно. Главное, что комиссия была не сразу за ним. По-моему, она была нужна на срок, больше, чем 2 недели. Но и вот тут могут быть варианты.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account